Tratamiento de la depresión
El término depresión lo oímos constantemente en la calle, entre amigos, en los medios de comunicación…posiblemente contamos con mucha información que nos puede hacer sospechar en qué consiste. Sin embargo, se desconoce bastante el tratamiento de la depresión para que remitan los síntomas que nos hacen padecerla.
¿El tratamiento se basa en antidepresivos? ¿Qué otros tratamientos tenemos para la depresión? ¿Cuál es la combinación más efectiva para combatirla? ¿Cuándo comienza el tratamiento a ser efectivo? Son algunas cuestiones que nos planteamos con frecuencia y vamos a intentar resolverlas hoy.
El tratamiento de la depresión no reside en una simple modalidad, se basa en la combinación de estrategias tanto a nivel psicológico a través de psicoterapias como con fármacos.
A ello, en casos graves y resistentes, se puede sumar la terapia electroconvulsiva que se administra a nivel hospitalario.
La mayor parte de los pacientes son tratados ambulatoriamente, en un primer momento, desde atención primaria, siendo derivados a consultas o centro de salud mental cuando no hay mejoría o el paciente es candidato de beneficiarse de un tratamiento combinado con psiquiatría y psicología o simplemente atención psicológica.
Hay otros pacientes que sin embargo requieren ingreso hospitalario cuando la depresión es muy resistente al tratamiento ambulatorio, cuando hay un riesgo para si mismo (ideas o intento de suicidio) o cuando hay síntomas muy graves tanto a nivel psicomotriz, como de estirpe psicótica o con una afectación severa de biorritmos como apetito y sueño.
En cuanto a los fármacos que usamos para el tratamiento, los más usados son los llamados antidepresivos. Estos fármacos actúan sobre el sistema nervioso central potenciando la neurotransmisión de noradrenalina y serotonina. Todo ello se produce en cuestión de horas, pero el efecto antidepresivo a nivel clínico suele notarse entre las 4-6 semanas del inicio del tratamiento, esto es común para todos los antidepresivos. No se conoce la causa de la tardanza en alcanzar el efecto buscado.
Otro aspecto que preocupa a muchos pacientes es la dependencia o tolerancia que puedan crear. A diferencia de otros psicofármacos, los antidepresivos no crean dependencia ni tolerancia. Tampoco son euforizantes excepto que el paciente tenga un trastorno bipolar de base y el antidepresivo provoque un cambio de fase.
Dentro de las familias de antidepresivos tenemos:
- Inhibidores no selectivos de la recaudación de aminas (tricíclicos): Amitriptilina, imipramina, clomipramina. Aumentan los niveles de serotonina y noradrenalina a través de la inhibición de la recaptación de ambos neurotransmisores, pero también de otros adrenérgicos, histaminérgicos… ello conlleva efectos secundarios en varios niveles por lo que quedan relegados a una segunda línea cuando los de primera resultan ineficaces. Además están contraindicados en la lactancia.
- Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): Tratan de inhibir una enzima que se encarga de degradar la noradrenalina, dopamina y serotonina, aumentando entonces la disponibilidad de ellas. Su carácter irreversible y falta de selectividad originan muchos efectos secundarios, por lo que apenas se usan.
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Los más conocidos por todos, con eficacia similar a los anteriores pero mucho menos efectos secundarios. Elegidos de primera opción. Fluoxetina, paroxetina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina y sertralina.
- Antidepresivos más nuevos: Como inhibidores de recaptación de serotonina y noradrenalina (duales), ejemplo de ello es venlafaxina y duloxetina. Por el efecto dual se defiende una mayor rapidez de acción y eficacia.
- Otros fármacos: Mirtazapina, más sedante. Bupropion, con escasos efectos anticolinérgicos ni sexuales ni tampoco aumento de peso.
- Terapia electroconvulsiva (TEC): Se trata de la producción de crisis convulsivas generalizadas tónico-clónicas aplicando una corriente eléctrica en el cráneo. Es una técnica muy segura. Se realiza con anestesia general de corta duración. La principal indicación es en depresión mayor, con una alta eficacia, y en depresiones psicóticas, con elevada rapidez. Otra indicación es en síndrome catatónico, aunque también se usa en cuadros maniacos y esquizofrénicos.
- Otros tratamientos para la depresión son la psicoterapia de apoyo, tanto para explicar el proceso al paciente como para mejorar la capacidad de afrontamiento de la enfermedad por parte de la familia. Las técnicas cognitiva y psicoterapia interpersonal son especialmente eficaces.
Por último, para el uso clínico, a la hora de elegir un antidepresivo debemos tener en cuenta la existencia de antecedentes de respuesta a antidepresivos en episodios previos y el perfil de efectos secundarios e interacciones. Si se consigue una respuesta completa el tratamiento debe mantenerse al menos 6 meses con la misma dosis con la que se consiga la curación. Para decir que estamos frente a una depresión resistente al menos se debe haber probado con dos antidepresivos en dosis eficaces y con el tiempo correcto.
En algunos casos debe plantearse un tratamiento de mantenimiento indefinido, principalmente en función del número de recaídas, si ha tenido tres episodios en su vida, en función de la edad o de la gravedad de los/as mismas. El objetivo será lograr la dosis mínima eficaz que favorezca el cumplimiento del tratamiento y sin que aparezcan efectos secundarios.
Víctor Pérez Plaza
Médico-Psiquiatra
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